目的：研究剖析在临床护理实践教学环节中使用系列化实践教学活动对护生评判性思维倾响形成的成效。办法：以护理学专业二本110名学生为研究对象，分为对照组和实验组。对照组使用常规实践教学办法，实验组在常规办法中结合“模拟情景演练”、 “床边病例剖析和深思日记”、“ 非经典PBL教学查房”和“定义图”等评判性思维培养办法，两组学生在系列化实践教学活动推行前后进行评判性思维能力测量，在活动结束后使用病例剖析客观题考核，比较两组差异状况。结果：实验组和对照组在实验后“开放思想”、“求知欲”、“自信心”、“剖析能力”和“系统化能力”评分有显著性差异（P<0.05）。病例分析客观题考核成绩实验组与照组比较差异有显著性意义 05-0319-02

评判性思维也称批判性思维 是对所学常识的性质、价值及真实性、精准性所进行的个人剖析、评价、推理、讲解及判断，并在此基础上进行适当的决策。评判性思维是有目的、自我调控判断的过程，包含讲解、剖析、评价、推理及对证据、定义、办法、标准的讲解说明，或对判断所依据的全部情境的考虑 。[1]有关评判性思维的研究在国内已日趋成熟，从护理的角度来看，评判性思维能力是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性判断、深思、推理及决策过程，是护理职员面临动态、复杂的临床环境进行正确深思与选择所必需的思维及判断办法。评判性思维是评价护理本科教育水平的要紧依据，也是护理本科学生（下简称护生）核心胜任力培养的内容之一。影响护生评判性思维进步原因不少，除去其自己的特质，即护生的态度、能力和价值观外，学校专业课教育是要紧的影响原因，特别是临床护理课程如《内科护理学》、《外科护理学》、《妇产科护理学》、《急重症护理学》中的教学办法是要紧的环节。怎么样在临床护理实践教学中培保养维护生评判性思维，使护生面对临床情景时，能结合已学过的常识进行深思、剖析、综合作出符合个案的判断和决定，是值得探讨和研究的课题。本研究从实验、课间见习、教学实习三环节着手，以“培养评判性思维”为主线设计不同阶段的实践教学活动，形成系列化的评判性思维培养实践教学办法，现报告如下：

1 对象与办法

1.1 对象:以我校护理专业08级二本081、082 、083、084四个平行班110名学生为研究对象，年龄21.04±0.35，男士8名，女人102名，以整群抽样办法选定两个班为实验组，另两个班为对照组，两组任课教师、理论教学内容与学时均一致。

1.2 办法:

1.2.1 教学办法:对照组按原教学计划安排实践教学任务，实验教学中包含单项实验操作示教、演示与考核；课间见习和教学实习以分组的方法由带教老师指导解说。实验组在实行原实践教学计划的基础上结合不同实践环节和教学内容的特征增加实践教学活动，形成渐进性、系列化的教学特征，具体办法有：

综合性、设计性实验环节中推行外科、妇科、急重症疾病围手术期护理的模拟情景演练:由教师确定4个典型疾病，每班分为2组，每组学生抽签决定演示疾病，自行设计病例内容，须综合健康评估、手术前后护理、手术室护理、系统疾病护理等常识，分组进行情景模拟、角色饰演，完成该疾病整个围手术期护理的综合演练，需要把疾病护理常识、护患交流、技能操作穿插组合。

课间见习环节推行床边病例剖析和深思日记: 带教老师选取病例，由学生独立进行问诊、体格检查后，以小组讨论的形式剖析病例，提出护理问题，拟定出护理手段。然后由一名学生汇报，其他同学进行补充，带教老师依据学生的汇报进行总结。每次见习结束后由学生书写深思日记，记录当天在见习过程中遇见的问题、临床与书本的差异及相应的考虑。

教学实习环节推行非经典PBL教学查房和定义图：教师确定一综合病例，该病例要有辨别和剖析的意义，具备病情变化的特征。教师针对该病例给全体学生以问题，问题包含直观型和灵活型。直观型问题主要用于回顾性复习疾病常识。灵活型问题包含综合性的问题，易被学生忽略的问题，新进展或临床上有争论，现在不确定的问题。每班学生组成一查房小组围绕这类问题复习常识，查阅文献，采集患者资料，反馈教师提出的问题，同时也提出需要进一步探讨的问题，在查房日按病史汇报、床边评估、推行护理操作，结合有效交流、健康教育进行，最后进行互动讨论，教师总结评价。在护理教学查房后，需要每位学生画出定义图，把查房病例涉及的病因、病理生理、临床表现、治疗与护理诊断高度浓缩在定义图里，通过层级结构形式的表现，整理新旧常识，构建常识互联网。

1.2.1 评价办法:两组学生在实践教学活动推行前后进行评判性思维能力测量比较。调查量表使用中文版本的评判性思维倾向性测量表[2]。测量共有 7方面的特质：探寻真相、开放思想、剖析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度。CTDI-CV 总分为70～420分，每个维度总分为10～60 分。实践教学活动结束后进行病例剖析客观题考核，两组成绩进行比较剖析。

1.2.1 统计办法:使用SPSS15.0软件包进行统计学剖析，两组资料均使用样本均数比较t检验和u检验。

1.3 结果:

表1 两组学生评判性思维倾响推行实践教学活动后比较

项目实验组（n=55）实验前实验后对照组（n=55）实验前实验后

寻求真想38.37±6.0138.35±4.6538.17±5.50 38.24±4.58

开放思想38.38±4.25 40.90±4.27*△38.17±5.5038.37±4.58

剖析能力42.06±5.03 45.49±4.58*△42.15±4.5142.38±4.18

系统化能力 39.68±4.9541.49±5.48* △ 38.73±5.4538.54±5.15

自信心40.27±5.93 42.82±6.56* △ 40.19±5.1240.46±6.08

求知欲43.35±7.56 45.47±4.56*△42.89±4.5643.04±4.58

认知成熟度40.27±6.02 41.45±4.65* 40.88±5.4941.44±4.68

总分 282.92±4.87 294.92±4.32*△281.92±5.02 281.92±5.02

注：与实验前比较，*P<0.05; 与对照组实验后比较，△P<0.05

表2 两组学生推行实践教学活动后病例剖析客观题考核比较

实验组（n=55） 对照组（n=55） u值p

成绩85.7±2.8 80.8±3.5 14.17<0.05

实验组与照组比较差异有显著性意义。(p<0.05）

2 讨论

表1显示，实验组和对照组在实践教学活动后“开放思想”、“求知欲”、“自信心”、“剖析能力”和“系统化能力”评分有显著性差异。系列化实践教学办法，将模拟情景演练、床边病例剖析、深思日记、非经典PBL教学查房和定义图多种教学办法有机地结合于不一样的实践教学环节，形成一系统化的模式，从多个角度、多个切入点来引发学生的考虑，培养学生推理、剖析、判断的能力。

2.1 模拟临床情景综合演练是一种能充分调动护理本科生学习积极性的教学办法，让护理本科生在某一特定的临床模拟情境中饰演角色， 通过换位考虑和移情用途，启发及引导护理本科生一同探讨情感、态度、价值观与解决问题的方案，达到情感范围更高层次的目的。[3]本实验中围手术期模拟临床情景综合演练以护生主动活动为中心，通过护生自编、自导、自演，使护生进入角色状况，打开思维的闸门，激起创造力、想象力，激活各科学习中储存的常识，从不一样的角度，用不一样的办法找到解决问题的渠道，从而促进护生评判性思维的进步。

2.2 定义图是一种等级式的略图，它是对一个既定情景下所须知识的一系列定义进行有意义的再现。在定义图的顶部是包括意义较广的较抽象的定义，通过连接词与其下位的较具体的定义进行有意义的联结，这就需要学习者对应用情境和常识有实质性的理解而非机械记忆。[4-5]。本实验中在腹部疾病和泌尿系统章节于非经典PBL教学查房后进行定义图的训练，在对有关疾病全方位的认知、剖析的基础上，将所学理论整理到实践中，将新常识与原有些常识进行有意义的连接，再以一种直观的方法表达出来。Abel[6]等对28名护理专科生进行定义图法教学，让学生对病人生理、心理需要、护理照顾的定义及其有关性打造定义图。结果表明，这种教学法促进了学生对所学常识的更深刻理解，有益于培养和提升学生的评判性思维能力，与大家的研究结果具备一致性。

2.3 从实验组学生见习后所写深思日记看，记录内容丰富有记录运用交流方法中的成功与遗憾；发现了临床护理操作与课堂教学的区别，提出了考虑建议；对某些护理常规常识提源于己的考虑与见解；对临床带教老师带教办法的怎么看和评价；护士角色地位的认识和考虑；自己职业情感和专业价值观方面的变化与考虑等等。通过记录自己临床实践的所见所闻、所感所想时，掌握了运用剖析、综合、评价等评判性思维方法适应各种复杂状况，并通过自我深思展示我们的认知和思维活动过程，审视自己所使用的思维方法和价值取向，促进有意义的临床学习并能够帮助促进评判性思维能力的进步[7-8]。

2.4 系列化的评判性思维培养实践教学法在教学实习中使用了非经典PBL教学查房，其以问题为基础，看重护生的主体地位，教师充当指导者和组织者的角色，使学生培养独立考虑的品质。护生在采集资料过程中遇见的实质问题，迫使护生愈加努力寻求有关常识，尤其是面对一个资料繁多的病例时，需要运用评判性思维去伪存真，对采集的各种资料和信息加以整理、归类、剖析，针对性地提出问题并提供个体化的护理手段，这一过程不只激起了护生求知欲和提高专业认知水平，也能够帮助提升护生的剖析能力和系统化能力，从而培养了护生评判性思维能力。

表2显示，两组护生病例剖析客观题考核成绩比较，差异有统计学意义（ P< 0.0 5）。病例分析客观题考核是一种新的命题方法，以病情发展为主线，层层推进，以客观题的方式考核学生的分析能力和综合理论、实践知识的能力，在一定程度上能体现护生评判性思维倾响和能力，有待进一步探讨。

3 结论

系列化的评判性思维培养实践教学法融多种教学活动于实践教学不同环节，比单一用一种活动应用于实践教学，在总体评判性思维倾响及其中的“开放思想”、“求知欲”、“自信心”、“剖析能力”和“系统化能力”特质提升均有明显用途。这类教学活动有一同的特征，需要学生在真实或像真实的环境中探索事件，解决问题，并自主地理解事物、建构意义，强化了对评判性思维能力的培养和专门练习；这类活动能最大限度调动了学生的主观能动性，强调自主学习和协作学习有哪些用途，学生获得了学习和考虑问题的办法，使学生勇于探索和实践。

系列化的评判性思维培养实践教学法推行中，教学活动之间、教学活动与原有实践教学计划各环节能有机地结合是本研究的特征，如在实验环节应用模拟临床情景综合演练，充分体现了综合性、设计性实验的特征，丰富了实验的内涵，提高了实验的价值，不只提升了护生评判性思维的能力，同时也培养了学生的动手能力、交流能力和合作能力。教学活动的设计中，两种办法前后递进，有序结合，既能体现常识体系的连接，又能使评判性思维向纵深引导，如非经典PBL教学查房后绘制定义图，使护生在充分接触患者、知道病情、复习基础上绘制，理论与实践结合的面更广，学生理解更深切。