关键字：妊娠期再生障碍性贫血；诊断；治疗

妊娠期再生障碍性贫血是指病人既往无贫血病史，仅在妊娠期发生的再生障碍性贫血，是一种十分罕见而又紧急的疾病。病人表现为妊娠期的血象降低和骨髓增生低下，而妊娠前和妊娠终止后血象正常。1888年Ehrlich报道了第1例再生障碍性贫血，而此例即发生于妊娠期，将来陆续有所报道。因为病例数目极少，PAAA的病因尚不清楚，诊断及治疗这种病人的临床经验也有限。

1、PAAA的病因和发病机理

PAAA病因不明。有文献报道，既往有AA史未被发现，妊娠后病情加重才检出［1］。动物实验提示雌激素对骨髓无抑制用途，甚至妊娠时有很多原因促进骨髓增生。多数作者觉得，妊娠可能是AA的因素之一［2］，主要由于有的发生在妊娠期的AA病人在分娩后其贫血症状缓解。也有的作者觉得，只不过一种巧合［3］，由于与妊娠的总数相比，合并AA的病例数极少。

20多年来，描述PAAA的报道已不少见［3，4］。近年来报道的3例反复出目前妊娠期的骨髓增生不好的［2，5］与2例纯红细胞再生障碍性贫血［6］，病人每次妊娠时均出现骨髓抑制而非妊娠期未发现任何异常。还有文献报道，AA缓解期因妊娠而出现血细胞降低的病人，也常常伴随妊娠终止而使症状得到缓解［7］。以上病例均提示骨髓造血障碍与妊娠有关，并大概是一组有关的疾病，有其特殊的发病机理。

再生障碍性贫血的病因主要为病毒感染、化学原因、物理原因等。现在，PAAA的确切病因尚不了解，可能是什么原因有：激素影响：在动物实验中，药理学剂量的雌激素可以对狗产生紧急的骨髓抑制。AA与雪貂的动情期有关［8］。然而，对于人类，没证据表明生理剂量的雌性激素能抑制骨髓造血。Lowenstein对200例正常妊娠女人的研究表明，妊娠期骨髓增生活跃。红细胞生成增加受红细胞生成素的控制，胎盘泌乳素使EPO增加，而高水平的雌激素则对其有抑制用途［9］。Fleming也提出，EPO与胎盘泌乳素失衡有关［10］。免疫机理：有的病人在1次妊娠中发病，而在其后的妊娠中可能正常，可能是由于不一样的抗原型引起母体抑制造血的免疫反应不同所致［11］。PAAA时血小板降低明显，可能由于血小板数目及功能对免疫影响的反应不同所致。造血微环境改变：虽然PAAA病人的造血抑制是可逆的，但造血干细胞数目少或功能差仍是事实，在其他原因影响下可出现再生障碍性贫血表现，其确切机理尚待从骨髓培养、造血因子水平、免疫学与妊娠期内分泌改变等方面进一步的研究。

2、PAAA的诊断

1.病史：既往无贫血史、无不好的环境和有害物质接触史，仅在妊娠期出现的AA。表现为妊娠期的血象减低和骨髓增生低下，而妊娠前及妊娠终止后的血象是正常的。

2.临床表现：临床上主要表现为不明缘由的、进行性加重的、不容易治愈的贫血，可在孕期的各阶段发病，初期可无症状，轻度的贫血总是被忽视。伴随贫血的加重，病人会出现牙龈出血、鼻出血、皮下出血点及紫癜等，紧急者感全身乏力、头晕、头疼和反复感染。

3.实验室检查：因PAAA是妊娠期发生的AA，其检查同AA。外周末梢血检查呈现全血细胞降低，特点是血小板的降低最为明显。但确诊需要有赖于骨髓穿刺涂片检查。还应应用血液学诊断方法，除外其他全血降低或骨髓造血障碍成人两性疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征等。早期行溶血试验，应用流式细胞仪测试外周血细胞或骨髓单个核细胞，测试血小板抗体，可以明确诊断。

3、PAAA对母婴的影响

PAAA对母婴都有严重干扰。孕妇易发生全身出血倾向如皮肤紫癜、外出血、紧急的颅内出血及脏器出血、白细胞减少、反复感染、紧急贫血可导致心功能衰竭等。临床上导致孕妇死亡是什么原因颅内出血、心功能衰竭及紧急感染所致败血症。胎儿易发生宫内缺氧、宫内成长迟缓、早产及胎死宫内。尽管伴随新生儿疾病治疗水平的提升，PAAA孕妇分娩的新生儿存活率已经提升，但与该疾病有关的死亡率仍然非常高，主如果因为感染和出血［12］。对新生儿的危险主要有：胎儿畸形。因为孕妇用药所致；感染的危险增加。因为母体粒细胞数目降低所致，同时与宫内感染有关的新生儿问题增加［13］；出血危险。因受母体血小板降低的影响，胎儿血小板计数降低；早产［7］、低体重儿危险增加。可能与孕妇贫血程度及免疫治疗有关［2，13］；贫血和血小板降低症。输注全血和血小板［4，13］时，孕妇体内抗血小板抗体的介导用途。

4、PAAA的治疗

伴随骨髓移植、抗淋巴细胞蛋白或抗胸腺细胞球蛋白及环孢菌素、胎儿造血干细胞输注、集落刺激因子的应用，与支持治疗水平的提升，近年来，AA的治疗有了非常大进步。年龄低于50岁的病人可以选择BMT，其长期存活率达70%～80%［14］。若不可以得到适合的骨髓供者，应用ATG和环孢菌素，可以使大约50%的病人获得长期存活［14］。但妊娠期间不可以进行BMT，由于移植前抑制免疫系统的预处置对正在发育的胎儿有害［15］。

PAAA治疗的重点是要兼顾母婴状况，包含疾病本身的治疗和对胎儿状况的监测。PAAA发病的阶段和病人的愿望也需要考虑。治疗策略包含对孕妇的支持治疗、刺激造血和终止妊娠。

1.终止妊娠：尽管对是不是终止妊娠存在争议［4］，但大部分作者觉得，PAAA出现于妊娠早期时应终止妊娠，假如没自发缓解的征象，要尽快对有条件的病人行骨髓移植。不然，输血次数增加会使BMT成功率降低。如病人拒绝终止妊娠或者妊娠后半期发病，要尽可能延长妊娠持续时间，直至可以保证胎儿存活［7］。假如孕妇的情况不可以通过血液制品治疗保持，或者因病情恶化而需要在预产期前行骨髓移植时，要提前终止妊娠。孕期要依据母婴状况来决定分娩方法准时机。只有孕妇红细胞计数＞1.2×106/L、血红蛋白＞35 g/L，才大概分娩正常活婴。孕晚期要加大对胎儿的监测，有异常状况随时筹备结束妊娠，结束妊娠的机会选择在血红蛋白＞70 g/L，血小板计数＞50×106/L以上及有血源时。有关分娩方法，阴道分娩优于剖宫产，感染和出血等并发症发生率低。当存在紧急的血小板降低时，假如需要推行剖宫产，术前应予成分输血，提升血小板数目，术中筹备充足血源以备急用，同时麻醉需要要充分，以防止疼痛致使的缩短压升高而引起颅内出血［12］。

2.ALG、ATG及环孢菌素：ALG、ATG及环孢菌素是治疗AA的有效药物，但有紧急的不良反应［1］。ALG、ATG为免疫抑制剂，或许会致使胎儿成长迟缓［16］。Aichison报道，1例PAAA在妊娠晚期应用ALG后胎儿无明显损伤，但还缺少更多临床资料的积累。假如病人在2～3个月内不可能分娩，除去支持治疗外，好像可以考虑联合应用ATG［7］。近年来环孢菌素用于AA的治疗，获得了好的疗效，尚未见到用于PAAA的报道。

3.血液制品：妊娠期间，推荐红细胞输注使血红蛋白水平高于80 g/L，以保证胎儿正常发育。白细胞输注的唯一指征是，明确的紧急感染。需要密切关注的是持续、紧急的血小板降低，由于当血小板计数低于20×109/L时，自发性出血的可能性显著增加，应进行血小板输注。有些病例中，大剂量静脉输注丙种球蛋白，可使出血倾向获得一定量的改变［2，7］。也有人觉得γ球蛋白没益处［8］。

4.激素：皮质类固醇和雄激素治疗PAAA的成效存在争议［1］。妊娠女人胎儿时，禁用雄激素。有人觉得，皮质类固醇可以缩短贫血时间，并缓解症状［2］。

5.CSF：近年来，基因工程技术的产物CSF已广泛地应用于AA的治疗，但在孕妇中用的安全性尚不了解。

6.改变微循环：东莨菪碱和一叶秋碱对AA，特别是较轻的病例有肯定有哪些用途，未见到用于妊娠期的报道。

7.抗生素：与粒细胞降低症有关的发热和感染，应用广谱抗生素治疗。

总之，PAAA是一种临床罕见的紧急的疾病，与妊娠密切有关，尽管在病因和发病机理等方面还不清楚，但大家要对孕期出现贫血的孕妇提升警惕，第一明确诊断，并加大对母婴的监测，积极治疗合并症，降低并发症的出现。


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