中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）10-0010-03

Reform and thinking of standarpzed residency training theoretical course for general practitioners

CHEN Lihong1， WANG Lulan1， NI Weijie2， SHI Rong3

（1. Department of Hospital Management ， Shanghai Jiao Tong University， School of Mepcin， Shanghai 200025， China； 2. Office of Dean of Shanghai Jiao Tong University， School of Mepcin， Shanghai 200025， China； 3. School of Public Health， Shanghai University of Traptional Chinese Mepcine， Shanghai 201203， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the satisfaction of the curriculum reform in the students in the residency standarpzed training theoretical course for general practitioners in Shanghai Jiao Tong University， School of Mepcine ， to provide the practical basis for further exploring the mepcal college to carry out the unified general mepcine theoretical teaching mode after graduation and improving the training work combining with the course set up. Methods： By a random cluster sampling 265 students who participated in 2015 course were selected as the research objects and the self-designed questionnaire and interview were used to investigate the students’ learning of the theoretical course （7 items） and satisfaction with community practice teaching （3 inpcators）. The 5 point Likert scale was used for assessment. Results： The satisfaction degree of the students to the theoretical teaching was 4 （3.57 and 4.57）. The mepan of satisfaction degree of community practice teaching was 4.67 （4 and 5）. The pfference between the two groups was statistically significant （Z=-8.65， P=0.00）. The scores of the 3 satisfaction inpcators of community practice teaching of the students were high. The score of the satisfaction of assessment inpcators in the theoretical course was lower. Conclusion： The teaching management mechanism should be set up in the university， clinical training base and community teaching base to combine the theory of curriculum teaching arrangement with hospital standarpzed training procedure， to promote the combination of theoretical teaching and community practice teaching and to further improve the construction of theoretical course and optimize the training evaluation mode. KEY WORDS residency standarpzed training； general practice； theoretical curriculum； reform

上海于2010年在全市?y一推行住院医师规范化培训（简称住规培）规范，并将全科医师规范化培训与之并轨[1]。与其他学科住规培不一样的是，全科医学专业的住规培需要参加有关的理论课程学习。因此，上海交通大学医学院自2010年起，受上海卫生和计划生育委员会委托，应各培训医院需要，承接此项工作。

全科医学住院医师规范化培训包含三方面，即临床有关学科常识和技能、社区医疗卫生有关常识和技能、全科医学理论课程[2]。其中，全科医学理论课程的目的是使学员初步打造全科医学理念、培养全科大夫的综合素质，知道全科医学思想、内容及全科医师的工作任务和方法，为以后成为一名真的的全科医师打下基础[3]。为达成这一目的，大家在课程体系与教学计划设计之初即考虑将理论课程与住规培过程有效衔接。经与培训医院管理部门、各培训基地与教学团队充分研究，制定了理论课程的教学计划。每年8月医学院为规培第1年学员开设《全科医学概论》、《医患关系与医学伦理学》、《康复医学》、《临床心理健康咨询》4门必学课，为规培第2年学员开设《社区预防保健》、《实用卫生统计与时尚病学原理与办法》、《科研设计与论文写作》、《社区卫生服务管理》4门必学课。课程以大班讲课结合专家讲坛方法，考核采取理论考笔试的方法。讲课教师由三支队伍即我院及其他医学院校的全科理论师资、各培训医院的临床专家与全市十多家社区卫生服务中心的执业全科医师一同组成。

历经多年的课程建设和教学实践，课程班教学计划不断健全、教学习管理日趋规范，品牌效应渐渐显现，除附属医院外，其他培训医院也陆续加入，培训规模已近全市的二分之一。2015年3月，我院又依据上海全科规培基地督导反馈中学员常见需要早接触社区的建议，推行课程改革，压缩部分理论集中讲课课时，新增了《全科医学概论》、《社区预防保健》两门课程的社区实践教学，采取分医院、分社区、小班化形式，使用集中培训与社区老师一对一带教相结合的方法，以提供规培学员早期接触社区的机会。为此，学校专门组织专家拟定了两本社区实践教学大纲，遴选了12家全科医学社区教学基地，举办了全科规培师资培训机构，通过专家讲课、教学研讨，帮助社区带教老师充分学会这项社区实践教学的目的与任务的同时加大他们的带教能力与水平。预期通过社区实践教学，进一步提升理论课程的培训水平与成效，最大程度地使学员获益。

1对象与办法

1.1 研究对象

以2015年交大医学院全科医学理论课程班学员为研究对象，共265名，其中2014级（2014年进入住规培）学员112名，2015级（2015年进入住规培）学员153名，约占全市全科医学专业住规培学员总数的50%，分别来自全市20家培训医院。

1.2 办法

使用定量剖析和定性访谈，定量剖析使用自行设计的《交大医学院2015年度全科医学理论课程班教学水平及学员认可度调查问卷》，为防止记忆偏移，于2015年8月31日课程班结业考试当天向全体学员发放，并于考试结束后随机选取部分学员对课程学习和社区实践教学的状况进行访谈。评价表使用5分李克特量表（Likert Scale），设四个部分：①理论课程的评价包含讲课内容、讲课教师、教学办法、考核办法、教学习管理、教学资料、教学环境等7项指标；②社区实践教学的评价包含教学内容、带教老师、教学成效等3项指标；③整体评价；④建议与建议。认可度评价的应答项有“非常认可”、“比较认可”、“一般”、“不太认可”、“非常不认可”5种，分别记为5、4、3、2、1分。将理论教学的7项指标相加得到理论教学认可度分值，社区实践教学3项指标相加得到社区实践教学认可度分值。

1.3 统计学剖析

用Excel 2013录入并核对所有数据，用 SPSS（21）软件进行统计剖析。用非参数检验的Mann-Whitney、Wilcoxon、Kruskal-Wallis与Spearman等级有关剖析法比较不同分组学员之间的认可度差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1学员基本状况

共发放问卷265份，收购252份，收购率为95.1%，均为有效问卷。其中，来自2014级学员104份（41.3%），2015级学员148份（58.7%）；男孩72名（28.6%），女孩180名（71.4%），平均年龄为（24.96±1.67）岁；本科毕业生240名（95.2%），硕士毕业生11名（4.4%），博士毕业生1名（0.4%）。本科生中“5+3”（即住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位研究生培养相结合）学员57名，占本科学历的23.8%。

2.2课程认可度评价

学员对课程班的总体认可度较高（表1），理论教学认可度中位数为4.00（3.57，4.57）分，社区实践教学认可度中位数为4.67（4.00，5.00）分，两者差异有统计学意义（Z=-8.65，P=0.00），提示学员对社区实践教学的认可度高于理论教学。

学员对各项指标的认可度评价见表2，可见学员对社区实践等指标评价较高，对考核办法的认可度较低。男女孩间、不同学历学员间和学位衔接与非学位衔接学员间各项认可度差异均无统计学意义（P>0.05）。

从表3可见，学员对社区基地的认可程度均较高，在实践内容、实践收成2项指标上，各社区基地间差异均无统计学意义（P>0.05），而对不同社区带教老师的认可度评价差异有统计学意义（X2=21.798，P=0.026）。 调查还要到，在社区实践之前，近60%的学员对社区工作不了解或知道程度一般，而在社区实践之后，96.4%的学员觉得对以后从事的工作有了更深入的认知，88.5%的学员觉得理论课结合社区实践教学是必要的。另外，65.9%的学员对于现在两段式的理论课程学习的模式表示同意。

在访谈中，学员表示在社区多看多听对学习理解更有促进，很多学员觉得社区教学时间太短，应适合延长；但也有学员反映所在社区基地教学习管理松懈，还有些提出培训基地已安排每一个月至社区实践，这样导致重复培训。对于理论讲课方面，学员主要反映了课时太紧凑、考试困难程度大、教程与上课内容不太匹配等问题。

3讨论

综合上述剖析，我院在毕业后医学教育的全科医学理论课程的教学实践中进行了一些探索和革新，学员对课程班的总体评价较好，特别对社区实践教学的认可度非常高，但调查结果也暴露了一些存在的问题，仍需大家去不断健全。所谓教学有法、教无定法，对于全科医学理论课程应该怎么样教授才能获得好的成效现在尚无标准模式[4]，还需要进一步研究探讨，因此，总结经验和提出建议如下。

3.1三方协同，拟定教学计划，加大教学习管理

全科医学理论课程这一教学任务对于培训医院而言，总是面临学员人数少、师资力量不足、课程水平很难保证等问题。因此，需要依托大学，凭着优质的教学资源、强大的师资团队与规范的教学习管理统一组织推行。课程培训的推行主体虽然是大学，但大学需要与临床培训基地和社区教学基地三方协同，一同制定教学计划，打造管理机制，加大教学习管理。尤其是非大学附属医院的培训基地及其社区教学基地，更需打造三方协同管理模式，才能使教学计划得到有效的推行，达到培训目的。

3.2倡导理论课程与住规培相结合的相互衔接和融合的推行策略

全科医学理论课程可弥补规培生在院校教育中全科医学教育的不足，虽然仅占整个住规培的时间不多，但用途尤为重要。课程体系作为全过程培养的要紧组成部分不是独立存在，而是与临床阶段培养及社区阶段培养交融在一块，具备贯穿弥合用途。通过贯穿的课程使全科的理念、全科的深层内涵在其中得到渗透，从某种意义上说，其在全科大夫培养中起到统筹和引领有哪些用途[3]。因此，本文中采取了分段式的教学安排，将课程学习穿插在培训过程中。第一年的学员尚未正式进入临床，先安排全科医学基本理论、医患关系等基础课程的学习，进入第二年后，再安排科研论文写作、统计、社区卫生服务管理等高阶课程，以体现课程安排的层次性、与培训过程的契合性，与更好地保证学员在每一个阶段学习的积极性和有效性。调查结果显示，三分之二的学员认可这一模式。据悉，现在各培训基地学员的轮转计划尤其是7个月社区轮转推行策略不相一致，大概致使重复培训。需要将三个方面的内容统一设计，形成完整的相互衔接和融合的推行策略。

3.3加大理论课程建设，撰写系列课程教程

大学作为全科医学理论基地，承担教学任务，要对课程安排进行充分研究，对课程体系进行充分论证，不断加大课程建设，健全课程内容。现在，对理论课程有关教程的研究还缺少，要充分发挥临床师资、社区师资和全科理论师资三支队伍有哪些用途，加大研究，撰写更贴合社区卫生工作实质、紧紧围绕全科大夫执业过程对常识技能的需要的系列课程教程，以适应课程教学的需要。第二，以后“5+3”模式是国内全科大夫培养的主流模式。调查显示“5+3”学员与非“5+3”学员对课程的认可度虽差异无统计学意义，但在访谈中他们表示出对有关课程如科研设计与论文写作等的更高需要，因此，全科医学理论课程的开设还应同时兼顾考虑专业型研究生培养需要的有关理论课程，达成课程内容的有效接轨。

3.4倡导大班集中授?n与小班社区实践教学相结合

338学时的理论课程完全通过单一模式的2个月大班集中讲课的培训成效总是不理想，因此，社区实践教学的拓展得到了学员们的一致认可，认可度非常高，说明他们渴望知道社区，更期望课程安排和教学内容贴近社区，这种教学安排契合了他们的需要。但值得注意的是，要真的达成社区实践教学的目的，就要有明确的教学目的、规范的培训计划、统一的培训标准，不然容易走马观花，流于形式。对于两个年级的学员，怎么样分别拓展不同层次的社区实践教学也是重点问题。因此，下一步还需进一步细化社区实践教学大纲，加大社区师资教学能力的培训和健全社区基地的建设，以保证社区实践教学的水平和成效。

3.5建设互联网教学平台，SEO优化培训考核方法

对于学员常见反映的教学安排太紧凑、路程远等问题，可考虑建设全科医学理论课程的互联网教学平台，部分理论课程内容可让学员借助空余时间以在线学习的方法修完学分。另外，学员对考核方法认可度低，一是因为理论课程与考试安排紧凑，且各门课程的考核方法均为笔试；二是因为本科学历规培生一般在进入规培的第二年的理论课程时正好面临执业医师考试，重压较大。因此，考虑结合平时考核、互联网教学平台题库建设等方法，适合调整理论课程的考核方法。