摘要：《医疗事故处置条例》及有关配套文件对于病历资料保管、书写等提出了非常高的需要，并将它区别为主观性病历和客观性病历两类，这种分类在一定量上妨碍了病人知情权的达成，封存病历的规定也存在肯定的问题，另外，技术鉴别需要病历原件的需要也会成为妨碍启动鉴别程序的障碍，这类尚需要有权部门在以后立法过程中予以考虑。

关键字：医疗事故、病历、技术鉴别、知情权

在医疗事故争议中，病历资料是医患双方关注的焦点之一，是断定是不是承担责任的要紧依据，所以对于病历资料的真实性需要得到切实的保证。国务院颁行的《医疗事故处置条例》（后简称《条例》）第九条规定："严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料"，第五十八条则对上述有关行为作出了予以处罚的规定，并且《条例》第十条规定病人方面有权复印有关病历资料以落实病人的知情权，另外，如《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等有关配套文件更是对医疗机构和医务职员对病历资料的保存、修改等进一步提出了具体的需要，这类规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整，更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益，现就从以下几个方面对病历资料进行简要剖析：

1、病历资料的法律属性和分类

病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，是书证的一种。病历材料其内容不只能证明该医疗行为事实，而且可以直接证明该医疗行为的主要事实，具备非常强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明用途是十分明显的。

依据《条例》规定，病历资料可分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录病人的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观状况的资料，还包含为病人进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向病人交代状况、病人及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务职员通过对病人病情进步、治疗过程进行察看、剖析、讨论并提出诊治建议等而记录的资料，多反映医务职员对病人疾病及其诊治状况的主观认识［１］。

依据《条例》第十条的规定，客观性病历应包含门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查赞同书、手术赞同书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，而主观性病历资料应包含死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊建议、病程记录等。依据该条规定，病人及其家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是不是发生医疗纠纷，病人方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴别过程中，由医疗机构将它提交至鉴别专家组。

2、病历资料的封存和启封

病历资料在医疗事故技术鉴别过程中的至关关键的地位，决定了一方面需要医务职员需要坚持尊重科学、重视客观、实事求是、认真负责的原则如实记录病历，其次也要有有关规定，以保证病人及其家属可以采取有关手段以保证原始病历的真实性。

依据《条例》第十六条的规定："发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊建议、病程记录应当在医患双方在场的状况下封存和启封。"可见，虽然《条例》规定发生医疗事故时病人有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不可以复印和复制的，只能在医患双方一同在场的状况下封存。主观性病历资料是记录医务职员对病人病情、治疗进行剖析讨论的主观认识及其医疗行为事实的主观动机，不一样的医师、病程的不同时期均可能出现不一样的结果，甚至可以出现完全相反的建议和看法。但不能否认，主观性病历资料在医疗事故技术鉴别中对断定医疗行为是不是是医疗事故与责任程度具备要紧用途。

主观性病历资料不仅能够成为医疗事故技术鉴别的要紧证据，也会成为人民法院审理医疗纠纷案件或卫生行政部门处置医患纠纷的凭据。对该部分病历资料封存并由医疗机构保管，其主要目的在于预防涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生，也正是因为其重要程度，《条例》同时也强调了需要是在医患双方在场的状况下予以封存，只有双方一同在场，才能保证所封存病历资料的真实靠谱性，充分体现医患双方权利的对等，确保技术鉴别工作的顺利进行。但需要强调的是在场进行封存的医患双方当事人应具备完全民事行为能力，以降低非必须的矛盾冲突。依据《条例》第二十八条第2款的规定，进行医疗事故技术鉴别需要提供病历资料的原件，此时便需要对封存的病历资料启封，启封过程同样也需要医患双方当事人同时在场。

《条例》第二十八条第四款同时也规定："医患双方应当根据本条例的规定提交有关材料，致使医疗事故技术鉴别不可以进行的，应当承担责任。"结合《最高人民法院关于事故诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就诊疗行为与损害后果之间没有因果关系及没有医疗过错承担举证责任。"由此可觉得医疗机构在医疗事故纠纷中承担的责任一般是民法侵权行为法中的"过错责任"。根据《条例》，医疗机构有保管病历资料包含封存主观性病历资料的义务，所以假如医疗机构提供的病历资料被觉得是不完整的，会致使使医疗事故技术鉴别没办法进行，依据该原则，医疗机构就可能在诉讼中，让人民法院推定为存在过错。可见，无论是对病历资料的封存、还是启封，医疗机构在保管过程中需要保证其完整性和真实性，其要紧意义是不言而喻的。

3、存在的有关问题

伴随《条例》及其有关配套文件的相继颁行，对于病历资料书写、保管等事宜较以前有了更明确、更具体的规定，但现行的有关规定仍存在一些缺陷，对病人方面知情赞同权的保护、医疗事故技术鉴别程序的启动与病历的封存产生了一些影响。

（1）病人知情赞同权的范围

依据《宪法》和《民法通则》，公民在患病时应该享有知情权，知情权是指公民应该享有知道与自己利益有关状况的权利。病人对其疾病与疾病的诊断、治疗具备知情赞同权，医疗机构和医务职员也承担告知义务，病人有权知道其疾病状况，有权知道对其推行的检查治疗的办法、内容等，由此病人也应有权获得与自己利益有关的病历资料。

依据《条例》第十条的规定，病人可以复印或复制有关的病历资料只不过客观性病历资料，而包含病程记录在内的主观性病历资料是不可以复印或复制的，其目的是预防病人方面依据主观性病历随便猜测，而带来对医疗行为认识的偏差包含可能的负面舆论成效，某种程度上是打造在对病人认知不认同的基础上的。但从病历资料的诉讼法属性而言，是书证的一种，书证的证据效力体目前，一是书证本身是真实的，二是书证所表达的内容对待证事实可以起到证明用途［２］。所以，病历资料无论是主观性还是客观性的，都要是对病人诊疗过程的一个真实记录，而且无论是医患纠纷诉至人民法院，还是进行医疗事故技术鉴别，主客观病历都可以作为或需要作为一项证据提交，对于病人而言，也应有权利知道比如医务职员对自己病情的剖析判断而用某种药物的权力，只赞同病人复印或复制客观性病历资料，实质在一定量上限制了病人对自己病情诊断治疗的知情权，使医患双方没办法真正体现平等的地位，病人方面在调查取证中也会出现不少困难，并且大概因此承担更多的败诉风险。所以区别病历资料的主观和客观，并未必能有效地维护病人方面的权利，同时也有违证据真实性的属性需要。

另外，《条例》规定只有医患双方当事人在场复印病历资料，这可能成为医疗机构不允许病人方面代理人如律师参加复印病历过程的原因，也会会使本身在医学上处于弱势的病人愈加很难得到法律的保护。而由医疗机构保管封存的病历资料同样也有失公正。

（２）病历资料的复印件是不是能启动鉴别程序

依据《条例》第二十八条有关规定，进行医疗事故技术鉴别时，医疗机构须提交有关病历资料的原件，所以如不可以提供病历资料的原件，就很难启动鉴别程序，司法鉴别也同样这样。由于只有原件才能反映整个医疗诊治过程的真实状况，如病历内容是不是被涂改的，而对此复印件是很难真实反映出来的。依据民事诉讼证据规则，对于没办法与原件进行核对的复印件，只有在双方当事人对其均予以认同或者有其他证据佐证的状况下才能作为认定事实的依据。所以假如出现某种缘由（排除病人方面的原因），医疗机构只能提供病历资料复印件。患方可以需要人民法院对于病历资料复印件不认同，因为鉴别缺少真实靠谱的鉴别材料（病历资料），鉴别工作没办法进行，由此而产生的不利法律后果只能由承担保管病历资料职责的医疗机构承担。

所以，病历资料的复印件启动鉴别程序，只有确实没有影响鉴别过程及结果的原因存在且经医患双方当事人一同认同的状况下才大概，但对此《条例》并未有明确规定。

需要指出的是，依据《条例》第十六条的规定，"封存的病历资料可以是复印件。"这就可能和《条例》第二十八条的规定需要的进行医疗事故技术鉴别需提交病历资料原件的规定存在某种冲突，也会给实质鉴别工作可能产生肯定的障碍。

（3）封存病历资料程序的推行

依据《条例》规定，在发生医疗事故争议时应当依法定程序封存病人没办法复印或复制的主观性病历资料，但《条例》并没规定发生医患纠纷时是不是对客观病历资料也一并封存，特别是病人没行使复印或复制病历这一权利时，司法实务中也常常出现病人起诉后需要证据保全，查封病历资料，与审理中病人觉得医疗机构篡改病历需要鉴别等情形。《条例》同时规定了主观性病历资料应在医患双方在场的状况下封存和启封，那样封存主观性病历资料是医疗机构应履行的义务还是可选择的权利？若是应尽的义务，就涉及到假如医疗机构不履行，就应承担相应的法律责任。另外，假如病人或其家属对封存病历资料不配合，如拒绝在场，那样封存程序怎么样进行？其法律效力又是怎么样？在实践中，更多的是发生医患纠纷后，病人方面需要医疗机构对病历资料予以封存，可以说封存是一种依申请的行为。但以上这类还需要有关部门予以进一步规范，以保证封存程序的合法、有效。

综上所述，保证病历资料的客观、真实、完整，对于公正断定医疗事故责任具备要紧意义，所以病历资料不只需要书写记录的规范化，还要保证保管规范的规范化。而对于涉及病人方面的知情权、技术鉴别工作及封存病经历序等问题，同时也需要有权部门在以后的有关立法中对病历资料的需要加以进一步的考虑。



参考资料

［１］《医疗事故处置条例》起草小组《〈医疗事故处置条例〉解释》[M]，北京，中国法制出版社，20002.4 p３２

［２］江伟《民事诉讼法》［Ｍ］北京北京大学出版社和高等教育出版社２０００.７Ｐ１３７