1、 引言

在中國人口老龄化、老年人口高龄化和长期低生育率的背景下，社会经济进步的同时也需要关注老年人在不同生命阶段生活水平的提高。对于大部分老年人而言，在生命的最后阶段或长或短都有一段时期十分虚弱、失去部分生活自理能力，因而需要别人帮助和照料。在以家庭养老为主的中国社会，老年人一般是由家庭成员提供照料，老年人在生命最后阶段的生活水平，即临终生活水平，高度依靠他们所得到的街拍料和精神慰藉。因而老年人临终生活水平与照料问题，是涉及所有老年人及其家庭不可忽略的议题，涉及面广、涉及人群规模庞大。

海外有关临终生活水平的研究由来已久。有学者觉得，在过世之前的几个月、几个星期是个体对医疗和照料需要增加的时段。在此期间采取适合的手段，会使逝者的生命愈加有意义，生活水平更高[1]。因为多数逝者过世之前常患有各种疾病，海外的研究更多聚焦怎么样提升疾病病人生命最后时刻的生活水平，但这类研究的对象总是是住院病人。比如有研究发现，假如大夫能尽可能与病人维持交流、让病人没被抛弃的感觉，病人自己参加祷告与可以得到神职职员的帮忙等，可以提升住院癌症病人的临终生活水平[2]。有研究通过调查曾住院的慢性病病人及其家人、大夫和其他照料职员，发现个体自觉得生命最后阶段的较好生活水平包含能控制疼痛和病状，做好死的筹备，觉得自己一生圆满，能做出符合自己意愿的治疗决定;同时他们需要被别的人看作是一个“完整的人”[3]。另一项研究通过对逝者家属的问卷调查和访谈，指出较高的临终生活水平意味着在家里过世、病症负担小、病情管理得好、与大夫护士交流得好、对所得到的照料认可[4]。类似的研究发现，家人期望提升临终者生活水平的途径主如果与大夫之间有更好的交流、大夫有更多时间解答病人的疑问、大夫可以更好控制疼痛，与临终生活尽量舒适[5]。 过世地址是另一个研究重心。学者觉得过世地址在一定量上会干扰到大家的临终生活水平。比如研究发目前生命最后几周内住进医院或住进重症监护室会减少逝者的生活水平，而返回家庭或住进临终关怀机构则会改变临终者的生活水平[2]。在家里过世者的临终生活水平更可能优于在医院重症监护室的逝者，他们的家人发生心理问题的风险也相对较小[6]。在家人看来，相比在机构过世的人，在家里过世且能获得临终关怀服务更可能体验到一种理想的去世历程[7]。不过，海外临终生活水平的研究主要关注的是已患病、患重病、患不治之症的个体，鲜有对一般老年人临终生活水平的研究。

国内有关老年人临终生活水平的研究主要发表于21世纪。顾大男考察了1998—2000年间死亡的老年生活活水平，并剖析了临终生活水平的性别和城乡差距[8]。他在研究中用的生活水平指标为1998年老年人的身体健康、自评健康、精神健康、医疗服务借助、经济情况、家庭/社会支持等。顾大男等人的另一项研究剖析了老年人临终前痛苦与虚弱之间的关系，研究不只证实了虚弱与死亡风险的正向关联，还揭示了越是虚弱的老年人越更大概历程死亡前的痛苦，意味着较差的临终生活水平[9]。该研究应用老年人临终的失能和卧床不起与亲属回顾反映临终痛苦。一项近期的研究剖析了老年人临终情况的影响原因，发现不同社会经济特点的老年人在临终痛苦方面有显著差别，除去老年人患病状况以外，临终照料、社会支持和其他外部原因也都起到了要紧用途[10]。该项研究将老年人临终状况分为5个等级，影响原因包含老年人患病状况、医疗借助、照料、临终居住安排、死亡地址与临终社会经济情况等，研究发现优质的临终照料大概缓解老年人的临终痛苦。

因为照料在老年人的临终生活水平中具备要紧有哪些用途，更多研究聚焦老年人临终的照料需要和照料者的状况。研究发现老年人临终前1个月需要完全照料时间平均为11天，临终前6个月需要完全照料时间平均为33天，临终前1年的平均照料时间为47天[11]。另一项研究估计80岁以上老年人临终前平均92天卧床不起[12]。左冬梅等深入剖析了2001—2009年安徽某地农村的状况，指出成年子女特别是长子及其配偶和子女是提供临终照料的主要家人，且同住或居住在同村的子女发挥了最大有哪些用途[13]。为了满足老年人临终照料需要，中国老年人的成年子女总是与老年人同住[14]，依据对1998—2002年间死亡的中国老年人的一项调查结果，约92%的80岁及以上老年人在家里死亡[15]。

总的来讲，海外针对临终生活水平的研究更多聚焦在患病老年人，对普通人群的关注少。其背后的逻辑可能是患病老年人需要更多临终期的人文和医疗关怀。国内近年来开始关注临终老年人的生活水平，并且从一般老年人群入手进行研究。但研究的数目、覆盖内容、研究角度都较为有限。本研究将借助对死亡老年人亲属的回顾性调查数据，考察近年来一般老年人临终生活水平，尤其是在生命尽头时老年人的健康状况与获得支持的情况，并进一步讨论将来变化对老年人临终生活水平的影响及政策启示。

2、 数据与剖析办法

1.数据来源

本研究应用的数据来自2008—2014年中国老年健康影响原因跟踪调查（CLHLS）中对2005—2014年间过世老年人亲属的调查，有效案例8624人。CLHLS是具备全国代表性的老年调查，该调分数查询别于1998、2000、2002、2005、2008、2011、2014年在全国22个省/市/自治区进行了7次调查

CLHLS数据可在“北京大学开放研究数据平台”免费获得：http：//opendata.pku.edu.cn。。1998年将来，除去对存活老年人进行跟踪调查以外，还访问了两次调查期间过世老年人的家属，通过回顾性调查采集了过世老年人临终前的信息[16-17]。死亡调查登记表采集的主要信息包含：死因、死亡地址、健康情况、生活自理能力、住院和卧床不起状况、健康服务借助状况、主要街拍料者等，除此之外还包含老年人临终前的婚姻、居住方法、社会保障、经济来源、家庭经济情况、过世前生活方法和居住环境等。

2.样本分布

老年人过世年龄分布主要集中在90岁以上（见图1）。样本中高龄老人尤其是百岁以上老人比率显著偏高，男士比率偏高。这主如果由于CLHLS在调查设计时为了保障有足够数目的高龄老人和男士老人，采取了多阶段不等比率目的随机抽样办法。图2为老年人过世年份分布。因为CLHLS调查自2008年将来主如果纯跟踪，即没加入新样本，因而2008年将来死亡案例逐步降低，超越80%的跟踪老年人是在2010年及之前死亡的。以下剖析中将会注意到样本的这类特征。

3.重点变量

老年人的临终状况是本研究的重点。但临终是一个较难概念的定义，其意指一个人马上去世，然而在时间上并没一个公认的范围。医学界一般把临终者概念为“所患的疾病对根治性治疗无反应，且病情不断恶化者，存活期相对短的病人，也包含老衰临终者……在社区居家拓展临终关怀服务的对象是晚期恶性肿瘤广泛转移的病人，其临终阶段一般小于等于90天;在医疗机构的临终关怀服务对象其临终阶段原则上小于等于60天”[18]，也有将过世前2—3个月看作是临终时段。在CLHLS的死亡老人调查中，对有关“临终前”的界定没具体时间概念，是请调查员学会为“老年人死亡前夕的事件情况”，明显要少于医学界2—3个月的概念，而是离死亡时点更为接近的一段时间。因此，本文所讨论的临终问题应是老年人过世前3个月内的情况。在围绕临终问题的研究中，也有不一样的研究内容，比如临终生活水平、临终照料水平、死亡水平等。本文聚焦于临终生活水平。

曾有学者指出，临终的生活水平主要指一个人在临终时其基本存活需要可以得到满足， 或其面对绝症时可以有让人相对认可的生活[19]。还有学者将反映老年生活命最后阶段的生活水平有关原因总结为老年人的主观满足感、个人性格特点、健康情况、居住环境、社会环境、社会经济原因、文化原因与个人自主原因[20]。这类生活水平内容均包含主观和客观的评价。因为回顾性调查所采集的多为客观信息，因而本文对老年人临终生活水平的剖析均使用客观指标。依据CLHLS调查采集的信息与現有有关研究成就，大家选择了三组变量反映老年人临终生活水平： ①健康情况：经大夫诊断的患病数，神志不清醒的比率，卧床不起的比率和天数，完全依靠别人照料的天数;

②家庭与社会支持：主要照料者类别，临终居住安排类别，享有医保情况;

③过世地址。

以上三组中，第一组变量反映老年人临终健康和虚弱情况与需要照料的状况。其中患病情况取决于经大夫诊断的患病数，包含糖尿病、心脏病、中风及脑血管病、支气管炎、肺气肿、肺炎、肺结核、癌症、青光眼、前列腺疾病、胃肠溃疡、帕金森氏病、褥疮、痴呆、癫痫、神经机能病、风湿或类风湿与其他慢性病。老年人过世前若有神志不清的状况，在一定量上反映了老年人的认知能力。卧床不起显示老年人的虚弱程度和需要别人照料的状况。多数老年人临终前需要依靠别人照料，完全依靠别人照料的天数则反映出完全失能的持续时间。尽管调查也询问了老年人临终的平时生活能力（ADLs）状况，但已有研究发现大部分老年人均存在不同程度的失能并需要别人帮助的现象[8，10]，且失能情况与完全依靠别人照料是不一样的问项，或许会有一定量的重叠。因此第一组变量中没将ADLS纳入剖析。

第二组变量是围绕老年人在家庭和社会各方面得到的支持来选择的。老年人临终前的平时生活主要照料者包含家人、朋友、保姆和社会服务等。在2008—2014年的调查中，主要照料者的选项只有一个;而相对于不与家人同住者，老年人临终与家人同住意味着可更直接得到来自己家里庭的支持和家人照料。老年人临终前享有医保，意味着在医疗成本方面有保障，以此代表老年人得到的社会支持。

第三组只有一个变量，即老年人的过世地址，问卷中的选项包含家里、医院、养老院或其他场合。过世地址可以从多个方面反映老年人的临终生活水平。过世地址的单一意味着缺少选择。在中国现在缺少居家临终照料服务和临终关怀的状况下，在医院、养老院等机构中过世则意味着老人会享遭到更为专业的临终照料，从而可能有较好的临终生活水平。

4.剖析办法

本研究主要依据问卷调查结果，提供与老年人临终生活水平有关的基本状况，而不是评价生活水平的高低。因此，本文的剖析办法以描述性统计办法为主，分别介绍三组重点变量的分布，并依据样本分布特征、已有研究结果或应用多变量统计剖析，辨别要紧的显著变量作为分组变量。比如，已有研究发现，老年人的虚弱程度与年龄正有关，老年人的社会支持存在明显的城乡差别。大家将注意依据要紧特征相应地采取不一样的分组方案对老年人情况进行分组描述。

依据图1所示样本分布可见，大家的研究对象以高龄老人为主，且百岁以上老年人和男士老年人比率明显比老年人口实质分布偏高。依据样本的年龄性别特征，大家将在所有描述性统计中都以老年人性别和死亡时的年龄分组进行描述。在年龄分组时，第一对年轻老年人和高龄老年人加以区别，而考虑到高龄老年人的健康特点，又将高龄老年人第三分组。具体年龄分组为80岁以下、80—89岁、90—99岁与100岁及以上四组。因为样本的性别年龄特点，变量的平均指标或合计指标并不等同于65岁及以上人口的参数，且老年人的情况因年龄和性别差距明显，与其用加权的办法求样本平均值，不如用年龄和性别分组更具备应用价值和现实意义。因此，本文所有图表均未列出合计的统计值。

除此之外，在近10年的时间跨度中，社会保障、医疗卫生和健康服务与为老服务都发生了显著的变化，不同年代过世老人的情况可能因为这类变化致使差异，因此在涉准时间变化影响时对有的变量采取了用死亡年份分组的方法，如享有医疗保障状况。

虽然在选择分组变量时应用了多变量统计剖析（比如对老年人过世地址的剖析），但为突出重点和表述简洁起见，本文只列出了作为结果的分组状况和说明，没列出反映选择过程的多变量剖析详细情况。

3、 主要发现

1.过世老年人的临终健康情况

总计61.0%的老年人临终时患有至少一种疾病。患一种疾病的老年人为38.4%，患两种疾病的为14.3%。表1分性别和死亡时年龄列出老年人临终患病的平均数。年龄较大的老年人至少患一种疾病的比率相对较高，不过较年轻的老年人患多种疾病的可能性较高。应该注意的是，老年人临终患病可能不是致使过世的重要原因，而且由于患病为家属报告（且报告的家属可能不是临终照料老年人的家属），非常可能有家属不了解老年人的患病状况。因此表1中的患病指标应属低估。

依据家属报告，有33.2%的老年人临终前神志不清，其中一半以上有20天或更长时期神志不清。神志不清的分布无明显的年龄模式，80—89岁组神志不清比率最高，女人老年人神志不清的比率在各年龄段上均高于男士（见表2）。

卧床不起反映了老年人身体的极度虚弱。有71.6%的老年人临终前卧床不起。在卧床不起的老年人中，老年女人比同年龄男士卧床不起时间更长。表3中的资料从比率角度说明，临终前卧床不起的情况并未因年龄而有较大的差异。无论过世前处于什么年龄段，都有超越2/3的男女老年人历程了卧床不起，但男女间比率有肯定的差异。高龄女人老年人卧床不起的比率要略高于同龄男士老年人。表3还列出了分年龄和性别的卧床不起天数的四分位数分布（因家属报告的卧床天数从一天到数百天，较为分散，且有明显的整数堆积，不适合用均值表达）。其中一半的老年人卧床不起至少30天，80岁及以上的老年人有25%卧床不起在10天以内，80岁及以上的男士老年人有25%在临终前至少卧床不起90天，而女人老年人有25%临终前卧床不起至少100天，显然女人老年人过世时年龄越大，卧床不起的时间大概越长。

多数老年人临终前需要完全依靠别人照料，只有16.6%没这样的情况。需要照料天数从5天以下（占需要完全依靠别人照料的18.0%）至一年以上（占10.0%）分布零散。表4为分年龄和性别需要完全依靠别人照料天数的四分位数分布，显示了与卧床不起状况的一致性。对90—99岁女人而言，有25%的老年人完全依靠别人照料天数为10天以下，50%的老年人完全依靠别人照料天数最多为30天（或者说，50%的老年人完全依靠别人照料天数至少为30天），另有25%的老年人完全依靠别人照料的天数为90天或更长。表4显示女人老年人需要照料天数相比男士较长，80歲及以上各年龄组都有25%的老年女人临终前完全依靠别人照料天数在90天以上。 2.过世老年人的家庭与社会支持状况

老年人临终时提供照料的人主如果老年人的子女和孙子女（分别为32.5%和48.5%），有3.5%是配偶照料，6.0%由其他家人照料，另有3.0%由保姆或别的人照料。90多岁的老年人多由孙子女照料，80岁以下的老年人中有16.2%临终照料者为配偶。其他照料资源十分有限，不过绝大部分老年人临终都得到照料，仅有2%报告说老年人临终无人照料。

多数老年人临终前已经丧偶，尤其是90多岁的女人，如表5所示。这种特殊差异存在于老年的任何年龄段。当年轻男士老年人（65—79岁）过世时，他们中的65%有配偶同在;女人则仅有33%，是同龄过世男士老年人比率的一半。这种性别差距在高龄组更为突出。80—89岁的男女在婚比率差距为23个百分点;90—99岁的为18个百分点;百岁女人老年人过世之前的在婚比率則仅为男士的15.3%。整体上来看，大多数老年人都与已婚的子女或孙子女同住，只有1.5%的老年人临终时住在养老机构，13.0%一个人居住，8.0%还能与配偶同住。在过世的老年妇女当中，尽管91.7%临终时已经丧偶，但她们大部分都与家人同住，且与两代及以上家人同住的比率高于男士老年人，百岁老年女人临终前与两代及以上家人同住的比率高达九成。

老年人是不是享有医疗保障是通过老年人医药成本主要来源判断的。假如医药成本主要来源是公费医疗、农村合作医疗或城镇医保，则觉得过世老年人享有社会医保。以此为标准，总计有17.9%的老年人享有医疗保险。然而如表6所示，较年轻过世的老年人享有医疗保险比率更高。老年人医药成本的其他来源主要由子女或孙子女承担（73.1%），这在过世高龄女人老年人中更为明显。近82%的80—89岁女人老年人过世时其医药成本主要由家庭承担，更高年龄段的女人老人则更多依赖家人，百岁以上女人老人中90%在过世之前的医药成本要依赖家人支付。不过伴随年代的推移，有医疗保险的老年人比率渐渐升高（见图3），说明伴随医疗保险广覆盖的推进，老年人群获得以社会医疗保障为指标的社会支持比率逐步增加。

3.老年人的过世地址

2014年，86.6%的老年人在家里度过生命最后阶段（其余为9.8%在医院，2.9%在养老院，0.7%为其他），与十多年前相比这一现象未发生根本改变。表7列出了不同特点老年人的过世地址。从表中可见，过世地址的城乡差距明显，农村老年人超越九成在家里去世。

对过世地址的多元Logistic回归剖析发现，过世年龄、完全依靠别人照料状况、居住地与主要医药成本来源与过世地址显著有关，但没有显著的性别差异（结果从略）。年事越高、完全依靠别人照料时间越长、临终前居住在农村的老年人，更倾向于在家里过世。进一步剖析发现，无论是不是有较长期完全依靠别人照料，享有医疗保障的城市老年人在家里过世比率最低。不过，仍有44.8%享有医疗保障的城市老年人在家里过世。

4、 结论与讨论

从健康情况看老年人的临终生活水平，尽管并非所有老年人在临终时都患有重大疾病，但1/3老年人在临终前神志不清醒;至少七成老年人在临终前卧床不起，超越八成的老年人在临终前完全失能。这种情况一方面反映了老年人临终时较为常见的身体虚弱和认知能力的丧失，其次也意味着老年人临终前对高强度照料的需要。

照料需要的满足主要来自己家里庭。从家庭和社会支持的角度考察临终生活水平的结果说明，绝大部分老年人都能得到家庭支持。老年人的临终照料主要依赖家人，子女、孙子女既是要紧的照料者，也多是与老年人一同的居住者。尽管大部分高龄老年人临终前已经丧偶，不过绝大部分都住在家里。这一方面说明家庭依旧是老年人临终支持和照料的主要来源，且以下一代或第二代家庭成员为主;其次也反映出照料机构和社会服务的稀缺。个体长寿致使的照料人手从子代向孙辈推移的近况提示大家，将来老年人的长期与临终照料问题可能不止是增加家庭子女数所能解决的。家里子女再多，若两代人均进入老年、高龄，照料的负担势必落在孙子女身上，或者需要由社会养老形式予以补充。

临终生活水平的研究结果也显示出一些性别差异。其中老年女人过世之前神志不清的比率、临终前完全依靠别人照料的天数、与家人同住（无论是不是是自己意愿）的比率与医药成本更多依赖家人承担的比率均高于男士老人。在享有医疗保障方面，老年人特别是高龄女人老年人享有比率较低。不过伴随年代的推移该比率会渐渐增长。将来应该有更广泛的医疗保险覆盖，医疗保障方面的社会支持显现的性别差异将在一定量上缩小甚至消除。

从过世地址来看，大部分老年人在家里过世，其他过世地址主要为医院;享有医疗保障的城市老年人在家里过世的比率最低。对这种情况的讲解要更为复杂，与老年人的临终健康情况、临终照料条件和资源与文化风俗等原因都存在关联。顾大男等曾在已有研究的基础上，提出了过世地址的三个阶段假设：第一阶段，因为照料资源有限和医疗技术欠发达，大多数老年人在家里过世;第二阶段，因为医疗技术改变和更为可及的照料资源，医院在生活最后阶段承担了主要的社会和照料角色;第三阶段，生命最后阶段的照料水平日益遭到看重，老年人及其家人的意愿也更被尊重，以社区或家庭为主的临终照料成为可能，而且相对本钱更低，会有更多人选择在家里度过最后阶段[15]。现在中国显然处在从第一阶段向第二阶段过渡的状况。虽然发达国家的研究发现家里过世者可能具备较高的生活水平，但无疑家里需要拥有相应的临终照料条件。美国的一项研究发现，享有医保的老年人在生命最后一年更大概住进养老机构[21]。因此，大家觉得农村老年人超越九成在家里过世，未必都是出于家庭的选择，而可能有一部分是因为经济条件限制;相比较而言，城市中有更多老年人享有医疗保障，进医院和养老机构也相对容易，过世地址更为多样，反映出他们有更多的选择。针对中国进步现阶段的特征，当老年人本人及其家属有更多过世地址选项时，尤其是有在医院辞世的选项时，老年人临终可能得到更多和更有效的医疗救助，大家会较少留有照顾和医疗方面的遗憾。 中国社会自改革开放以来历程了巨大的经济社会变化，目前正在历程更为深入的新一轮改革，将来变化将对老年人临终生活水平产生多方面的影响。社会保障改革、“健康中国2030”和应付老龄化策略的推行将推进达成每人享有健康服务，将会有更多老年人享有医保;养老保障的全覆盖和保障水平提升将使更多老年人有我们的经济收入;而与老年人照料有关的产业进步将改变和完善老年照料机构、包含临终关怀机构。这类进步或有利于改变老年人的身体健康和生活水平，为老年人临终照料提供更多选择。而同时，另一些变化将为提高老年人的临终生活水平带来更大挑战，伴随第一代独生子女的爸爸妈妈进入老年，将来老年人的子女将急剧降低，城镇化的推进和青年的离家与流动将对老年人与子孙辈同住带来更大的不确定性，延迟退休年龄也会会干扰家庭照料资源，这类变化将致使家庭照料能力明显降低，因而需要更多的社会支持以满足老年人临终照料需要。

缩短老年人的完全失能期、改变他们的认知能力和精神健康，可以大大降低老年人临终照料需要。但在改变老年人临终生活水平方面，还需要政府和社会积极采取手段，大力增加对临终老年人的社会支持。第一，需要针对临终老年人的需要扩大照料资源提升照料水平。从文中的剖析可以看出，临终老年人的家庭照料资源已经被借助到最大化，从子代延伸到了孙辈。老年人临终照料需要强度高，不可能由一人完全负担，需要关注照料者并提供帮助，即需要更多社会力量的介入。这既包含照料机构规模和服务的扩展和提供，也包含打造一个健全的临终关怀服务管理软件。让更多的老年人和他们的家人可以享遭到更多人性化的临终服务。除此之外，还应当在机构服务职员和家人中普及临终照料常识，包含对临终和死亡的认识、对这一特殊阶段个体需要的认知、针对这一阶段需要的各种可能的满足方法等，使老年人享遭到有水平的照料，而照料者的工作效率也会得到提升。第二，需要提供更多样性的过世地址选择。尽管现在海外的一些研究说明老年人在家里过世可能更是一件幸福的事情，这是在海外多样医疗服务管理软件延伸至家庭且较为发达基础之上的结果。而在中国，很多老年人在临终，尤其是患病老年人在家里过世更可能是无奈之举。当大家没医疗保障支持的状况下，只能选择在家里过世时，这对逝者和家人都可能留下终身的遗憾。因此，社会应该愈加健全医疗保障服务体系，让更多临终老年人有机会选择在有关机构得到最后的社会服务，没遗憾地走完生活。