因为人口老龄化及生活方法的改变，国内糖尿病患病率逐年增长，且呈年轻化趋势。依据1985年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准，1994年国内糖尿病患病率为2.5%。最新发表的一项研究使用2018年美国糖尿病协会（ADA）拟定的糖尿病诊断标准，显示国内十八岁以上人群糖尿病患病率已经达到惊人的12.8%。

糖尿病及其慢性并发症如糖尿病肾病、心脑血管疾病对病人个人、家庭及社会导致了巨大的负担。据统计，在糖尿病并发症出现之前，仅糖尿病的医疗管理支出就占了中国国民卫生支出的8.5%。因此，为了减少糖尿病及其并发症的发生风险，减轻其带来的巨大风险和沉重负担，单纯的诊断及治疗还不够，全方位综合的糖尿病病人健康管理极其要紧。通过有效、全程的糖尿病管理可以减少糖尿病及其并发症发生风险。因此，理想的糖尿病管理模式在糖尿病及其并发症的防治中起着十分要紧有哪些用途。

1国内糖尿病管理模式种类及优劣

糖尿病管理是指医护职员为糖尿病病人提供全方位性、连续性、针对性与主动性的健康管理工作，从而延缓糖尿病病情进展，降低糖尿病并发症的发生及其风险，最后达到延长糖尿病病人存活时间及提升存活水平的目的。伴随糖尿病管理经验的积累及信息技术的进步，糖尿病管理模式愈加多，但最后目的仍是改变病人的血糖控制及临床结局。相对而言，海外糖尿病管理愈加成熟，海外糖尿病管理模式主要包含社区管理模式、保险公司与医疗机构相结合管理模式、社区与家庭混合管理模式。另外海外糖尿病管理模式较早地融合了以信息技术为基础的方法如智能手机、移动医疗、AI、远程医疗等。国内糖尿病管理研究起步较晚，早期看重程度不足。现在国内糖尿病管理模式主要有以下几个种类，每种管理模式均有其优缺点。1.1医院管理模式以医院为中心的管理模式是现在国内十分容易见到的糖尿病管理模式，这种管理模式是以内分泌代谢科作为糖尿病管理的主要实行者，部分医院的心内科、神经内科、眼科、肾内科等与糖尿病慢性并发症有关的临床科室也会参与糖尿病管理。

1.1.1模式内容以医院为中心的糖尿病管理模式

主要在医院进行，更多的是以糖尿病诊断及治疗为主，部分医院会给病人打造糖尿病管理档案。管理形式包含大夫、护理职员在病人住院期间和门诊期间进行糖尿病有关常识的普及教育；除此之外，也有在门诊和病房发放糖尿病有关常识的宣传资料进行教育。伴随微信的普及，现在不少医院内分泌科或大夫个人通过公众号作为平台对糖尿病病人进行管理和教育，这对改变糖尿病的管理也有肯定的促进用途，比如公众号“上海糖尿病临床医学中心”“武汉协和医院内分泌科”及内分泌科大夫的个人公众号如“糖甲大院”“内分泌科孙连增大夫”等会不按期推送糖尿病有关的健康科普常识，对健全糖尿病管理具备肯定有哪些用途。

1.1.2模式优点以医院为中心的糖尿病管理模式

的优点是三级医院的医务职员糖尿病防诊治方面的专业水平高，专业常识全方位、扎实，糖尿病病人在住院和门诊所获得的糖尿病有关常识比较全方位、科学、权威，因此，规范化的医院糖尿病管理模式一定量上提升了糖尿病病人的血糖、血压、血脂达标率，也提升了病人对糖尿病多种危险原因的认识及看重。

1.1.3模式缺点医院管理模式的缺点也比较明显。

因为三级医院大夫接诊病人多、工作繁忙，因此大夫和病人接触时间短，大夫一般只能解说糖尿病诊治原则，而缺少系统、具体、有针对性的教育。除此之外，不少病人在住院期间血糖控制比较理想，但出院后血糖控制变差，长期血糖控制并不理想。导致这个现象的重要原因是由于三级医院的医务职员平常工作量大，除去糖尿病以外，还有其他疑难病例和危重病例需要处置，三级医院的大夫没足够的精力对出院病人进行出院后指导，虽然部分三级医院会对出院后糖尿病病人进行随访，并提醒病人按期复诊，但三级医院医务职员本身有很多的临床工作要完成，非常难做到长期随访及管理病人，比如病人出院后生活方法和降糖策略常缺少相应调整，致使糖尿病管理长期成效不佳。

1.2社区管理模式伴随国内城镇化进程的加速，以社区为中心的糖尿病管理模式在糖尿病及其并发症的防治中起着十分要紧有哪些用途。社区糖尿病管理是糖尿病基层管理，主要以社区卫生服务中心和乡镇卫生院作为基地对糖尿病病人进行管理，这种模式能够帮助达成对糖尿病病人的长期、持续管理，因此社区管理模式是近年国家重点推广的慢成人两性疾病管理模式。现在，国内多数区域成立了社区卫生服务中心，糖尿病管理是社区卫生服务中心的工作重点之一。

1.2.1模式内容现在社区糖尿病管理常由全科大夫及社区护士实行。部分区域打造了社区卫生服务中心全科大夫与糖尿病病人签约管理，如此的形式能够帮助优化糖尿病管理，病人依从性高，血糖控制愈加理想。社区卫生服务中心糖尿病管理团队以社区为中心，不按期进行糖尿病科普常识的宣传及示范教育。社区卫生服务中心糖尿病管理模式灵活机动，可以在社区进行糖尿病及并发症的筛查，为糖尿病病人打造居民健康档案，纳入社区慢病管理；病人病情需要时社区卫生服务中心职员还可上门随访，进行一对一糖尿病教育，从而进一步提升糖尿病病人的自我管理能力。另外，糖尿病自我管理小组模式本质上仍然是社区管理模式的一种，由于这种管理模式仍需要社区卫生服务中心的医务职员作为主体参与并指导病人。

1.2.2模式优点由于社区卫生服务中心工作重点是慢病管理，所以糖尿病管理也是其工作重点之一，可以做到对糖尿病病人的按期随访，通过每次随访可以对病人进行糖尿病有关常识如饮食、运动等的宣教。因此以社区为中心的糖尿病管理模式病人依从性高、失访率低，能够帮助病人病情的长期控制。另外，由于社区卫生服务中心是属地管理，糖尿病病人到社区卫生服务中心同意服务愈加便捷快捷。

1.2.3模式缺点社区糖尿病管理模式的主要缺点是社区卫生服务中心医务职员专业技术水平偏低，糖尿病病人对其信赖度较低，有时很难达到预期的成效。最近，中华医掌握糖尿病学分会与国家基层糖尿病防治管理办公室联合在2018年发布了首个指导基层社区医务职员的糖尿病管理指南—《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》，现在还在全国基层医院进行推广中，对培训合格的社区糖尿病管理医务职员大有裨益。除此之外，社区卫生服务中心的慢病管理除去糖尿病以外，还有其他慢病如高血压等需要管理，故很难集中全部精力用于糖尿病的管理。

1.3“医院-社区一体化”管理模式

1.3.1模式内容伴随糖尿病管理模式的优化，近年出现了“医院-社区一体化”糖尿病管理模式。上海第六人民医院在国内较早开始了“医院-社区一体化”糖尿病管理模式的探索，并获得了肯定的成效。“医院-社区一体化”糖尿病管理模式指三级医院与社区卫生服务中心协同合作进行糖尿病的管理，主要包含双向转诊模式和医联体模式。双向转诊模式是指三级医院和社区卫生服务中心之间开通双向转诊通道，经过三级医院诊疗且病情稳定的糖尿病病人可以转入社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心对病人进行管理、随访，疑难、危重、病情不稳定的糖尿病病人则转入三级医院诊治。医联体模式是指三级医院和多个社区卫生服务中心组成具备紧密联系的联合体，三级医院提供医疗专业技术指导，负责对社区卫生服务中心大夫团队进行专业培训，提升社区卫生服务中心医护职员对糖尿病的诊断、治疗及随访管理能力；同时三级医院内分泌科专家在社区开设专家门诊，为社区病人提供优质的诊疗服务。除此之外，社区卫生服务中心医务职员也可以进入三级医院进修、学习，进一步提升糖尿病诊疗水平。现在提出的“疾控中心-综合医院-社区卫生服务中心”糖尿病一体化管理模式虽然加入了疾病预防控制中心负责总的技术策略的设计和质控，但其核心仍然是“医院-社区一体化”管理。

1.3.2模式优点“医院-社区一体化”管理模式有机融合了以医院为中心和以社区为中心两种糖尿病管理模式的优点，符合国内现在医疗卫生近况，是预防和控制糖尿病的有效选择。“医院-社区一体化”管理模式充分借助医院及社区的现有资源，在一定量上降低了单一模式的不足；除此之外，这种模式还利于节省医疗资源，病情稳定病人可以在社区卫生服务中心解决糖尿病诊疗问题，从而使社区卫生服务中心的医疗资源得到充分借助，而三级医院的医疗资源可更多地用于疑难及危重糖尿病病人；另外，“医院-社区一体化”管理模式也便捷病人特别是疑难及危重病人到三级医院就医。三级医院医疗资源紧缺，挂号难、住院难常见存在，“医院-社区一体化”双向转诊模式便捷了病人到三级医院就医，而病人病情稳定后又可以回到社区进行治疗和管理。因此，“医院-社区一体化”管理模式是将慢性病的预防、治疗、康复等多个环节有机整理的一体化管理新型医疗模式，具备先进性、科学性的特征，可以达成对糖尿病病人的长期有效管理。

1.3.3模式缺点“医院-社区一体化”管理模式的缺点主如果从三级医院向社区卫生服务中心转诊病人少。由于市场化等缘由，三级医院需要通过市场化方法保持医院的运转，因此缺少将病人转诊的动力，并期望有更多的病人来三级医院就医以增加医院收入，从而产生一种“虹吸效应”，这会使社区卫生服务中心的医疗资源出现一定量的闲置和浪费。

1.4信息技术辅助的管理模式

1.4.1模式内容无论是以医院或社区为中心的管理模式，还是“医院-社区一体化”糖尿病管理模式，均需投入很多的人力和物力，且效率低下。因此伴随信息技术的进步，以信息技术为辅助的糖尿病管理模式愈加多。现在以智能手机、平板电脑、电脑等作为终端，结合短信、电话、微信平台、糖尿病有关APP、可穿着打扮或无线智能装备、网络平台、血糖监测系统、糖尿病诊疗系统、网络诊疗等信息技术的糖尿病管理模式日益增多，也获得了明显的成效。比如，王素梅等借助微信平台对超重和肥胖糖尿病病人进行健康管理，发现借助微信平台进行管理可以有效改变糖尿病病人的血糖及血脂水平。

现在，三级医院及社区卫生服务中心均开始使用信息技术辅助的糖尿病管理模式以愈加高效、有效地管理糖尿病病人，并获得了好成效。除此之外，移动APP和微信具备互动功能，可以愈加准时有效地管理糖尿病病人。比如，受国家重点研发计划“糖尿病防诊治协同服务模式与传播体系研究及示范应用（2018YFC1314900）”资助完成的“糖仁医”APP便具备互动功能，为糖尿病信息化管理提供了最好的解决方法。糖尿病病人除可以从“糖仁医”APP中获得糖尿病有关常识外，还可获得个体化的糖尿病饮食和运动方面的建议；除此之外，“糖仁医”APP还可以达成病人和大夫间的互动，病人假如有问题可与时咨询大夫获得指导，从而降低了病人到医院的就医次数，最后也有益于病人的血糖管理。

1.4.2模式优点信息技术辅助的糖尿病管理模式愈加飞速、便捷、高效，覆盖面更广，可以愈加便捷地存储糖尿病病人的病情及随访信息，而且储存的信息量大。因此，这种糖尿病管理模式有益于合理分配医疗资源、缓解医疗资源分配不均、提升糖尿病诊疗效率、弥补糖尿病健康管理水平不足等问题，最后有益于病人的血糖控制及减少糖尿病并发症的发生风险。比如，闫朝霞等对河南大学第一附属医院内分泌科就医的青中年2型糖尿病病人使用三级综合医院糖尿病教育门诊智慧医疗云管理平台进行管理，发现病人的血糖控制及自我管理能力均明显改变。

1.4.3模式缺点信息技术辅助的糖尿病管理模式也存在部分缺点，比如，用手机软件、移动医疗等需要肯定的常识及技能，年龄大、文化程度低的糖尿病病人用起来存在肯定的困难。所以，用手机软件等信息技术辅助的糖尿病管理模式主要以文化程度高的病人居多。比如，王淇等应用移动终端APP进行糖尿病管理，发现初中文化程度的用法者占7.6%，小学及以下文化程度用户占1.5%，但大专及以上文化程度者则占37.9%。另外，病人信息保护与信息有关商品的品质保障也是一个巨大的挑战，因此需要相应的互联网安全手段来保护病人的隐私及信息安全；同时也需要拟定相应的法律法规来预防不好的从业职员借助信息有关媒介来传播错误信息并兜售假冒伪劣商品。

2现在国内糖尿病管理模式存在的问题及考虑糖尿病管理包含糖尿病教育管理、饮食管理、运动管理、血糖监测、用药管理、心理指导等多个方面的综合管理。教育管理是糖尿病管理的重点环节，也是糖尿病管理能否有效推行的要紧首要条件。考虑到糖尿病发病率的逐年递增及紧急的害处性，糖尿病的教育管理不只应涉及病人本人，也应包含病人家属、糖尿病高危人群、糖尿病有关医护职员，甚至全体社会职员。除此之外，现在国内的医疗支出偏重于临床诊断及治疗，对糖尿病预防看重不足，而且医疗资源分布不均，区域间、城乡间基本医疗卫生能力和健康服务水平差异较大。因此，通过糖尿病教育管理一方面可以提升糖尿病有关医护职员的专业素质，另外一方面通过加大全民健康教育可以全方位提升对糖尿病的认识，提高全民健康素质。只有通过全方位的糖尿病有关常识的教育，才能让全社会认识到糖尿病的重大风险，进而在国内提升糖尿病管理的规范化和同质化，从而达到减少糖尿病及其慢性并发症发生率、降低糖尿病有关医疗支出等最后目的。现在国内糖尿病管理模式海量、形式多样，虽然“医院-社区一体化”和信息技术辅助的糖尿病管理模式是现在较好的管理模式，但总体而言，现在国内糖尿病管理模式存在的问题较多，一定量上影响了国内糖尿病的整体控制水平及水平。

第一，现在糖尿病管理模式海量，每一个区域甚至每一个医院均有自己独立的糖尿病管理体系和平台，缺少统一的规范，因此，统一化、标准化的糖尿病管理模式亟待打造；第二，很多糖尿病管理模式流于形式，也缺少对糖尿病及其慢性并发症的防治成效的临床验证，现在很多糖尿病管理模式只在小样本人群中试用，故对糖尿病管理的成效存疑；第三，各种糖尿病管理模式的安全性问题亟待解决，现在糖尿病管理模式多少地融合了信息化的技术方法，糖尿病管理软件中储存了很多糖尿病病人的个人信息，因此，信息的安全性保证十分要紧，但现在多数的糖尿病管理模式尚未找到信息安全的解决之道；最后，糖尿病管理模式的易用性有待进一步提升。因为现在很多糖尿病管理模式涉及网络、信息化等技术，因此对糖尿病病人认知能力及学习力的需要愈加高。但现在中国老年糖尿病病人比率高，而文化程度高的糖尿病病人比率低，致使很多糖尿病病人没办法便捷、熟知地用糖尿病管理系统、平台等，因此进步合适大部分糖尿病病人、简单易用且有效的糖尿病管理模式尤为重点。

3推广标准化的信息技术辅助的“医院-社区一体化”管理模式

优质、有效的糖尿病管理模式第一是可以将糖尿病管理对象范围扩大，不止是管理糖尿病病人，而且应扩展至对糖尿病高危人群甚至全民进行健康管理。另外，通过新型糖尿病管理模式应该将糖尿病的防治从“治已病”的被动状况转变为“治未病”的主动状况，重视糖尿病的诊疗向预防为主、防治结合转变，达成关口前移，打造预防为主、早期诊断的糖尿病服务体系，如此才能最后大大降低糖尿病发病率。因此，理想的糖尿病管理模式应以预防和控制为主，结合线上和线下，争取做到早诊断、早治疗，以最后减少糖尿病发生风险及其致死、致残风险。

选择并在全国范围推广合适中国国情的糖尿病管理模式至关要紧。新的糖尿病管理模式应融合各种管理模式的长处，优化糖尿病病人健康管理，从而达到降低糖尿病风险的目的，最后降低糖尿病及其并发症的发生。综合剖析，以“医院-社区一体化”为中心、以信息技术为辅助的糖尿病管理模式可能是合适现在国内近况的比较理想的管理模式。“医院-社区一体化”管理模式融合了以三级医院为中心和以社区为中心糖尿病管理模式的优点，有效整理并充分借助了社区和三级医院的医疗资源。伴随糖尿病病人的日益增多，“医院-社区一体化”管理模式已没办法满足现在糖尿病的管理，因此必须要结合信息化的方法进行高效、有效的糖尿病管理。基于此，手机软件、公众号、微信群、移动医疗、智能设施等应运而生，在实质工作中，这类信息技术辅助的糖尿病管理软件确实能够帮助高效管理糖尿病病人，病人和大夫甚至可以互动，从而愈加有效地进行管理。比如，方朝晖等使用信息化技术及云数据思维打造以医院-社区-家庭“三位一体”糖尿病综合防治管理模式，达成数据共享和医疗资源共享，从而提升了糖尿病整体防治成效。这种糖尿病管理模式便是一种以信息技术为辅助、以“医院-社区一体化”为中心的优质管理模式。现在以信息技术为辅助的糖尿病信息化管理平台存在数据规模巨大、来源分散、标准不统1、信息安全难保障、剖析借助不足、传播模式陈旧等很多问题。同时糖尿病防治信息平台及体系海量，标准并未统一，且多数流于形式，对糖尿病及其慢性并发症的防治成效也缺少有效的验证。因此，以信息技术为辅助的“医院-社区一体化”管理模式现在最大的不足是缺少统一的规范，除此之外，信息安全也是一个需要看重的问题。因此应打造一套完整、有效、专业的规范化糖尿病防诊治体系及管理模式，加大基层能力建设，提高糖尿病防诊治成效和群体预警能力，从而改变糖尿病及其慢性并发症的防治成效。虽然信息技术辅助的“医院-社区一体化”管理模式是合适现在中国国情的糖尿病管理模式，但其在国内应用还存在很多瓶颈。第一在国家政策层面需要相应的政策支持。现在国家对慢性病包含糖尿病的管理也极其看重，在国内推行慢性病的分级诊疗，比如国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗规范建设的指导建议》就强调，要以容易见到病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步打造符合国内国情的分级诊疗规范。“医院-社区一体化”糖尿病管理模式便是分级诊疗的典范。第二，在现在糖尿病管理工作中，不同等级机构之间协调机制不顺，很难推广信息技术辅助的“医院-社区一体化”管理模式，因此将来糖尿病管理模式应该是统一的整理式服务互联网，打破各系统间与卫生服务管理软件内部的壁垒，推进以基层为中心的分级诊疗体系的构建，在此过程中，应借助信息化技术搭建信息共享、信息互联互通、相互协同的糖尿病管理模式。第三，以信息技术为辅助的“医院-社区一体化”管理模式最后需要高素质的医务职员通过优质的糖尿病管理模式提升病人及其家属糖尿病自我管理能力，最后提升糖尿病管理效果。

正是基于现在中国糖尿病管理模式的不足，国家重点研发计划“糖尿病防诊治协同服务模式与传播体系研究及示范应用（2018YFC1314900）”联合南京医科大学第一附属医院信息科、南通大学、南京邮电大学、江苏捷士达高校科技开发有限责任公司及上海第六人民医院内分泌代谢科进行了新型糖尿病管理模式的探索，拟打造标准化的以信息技术为辅助的“医院-社区一体化”糖尿病管理模式，并在国内推广：研究基于信息化的糖尿病分级管理和地区协同工作模式，辅助拟定不同区域不相同种类型的糖尿病管理规范，形成有效且好用的指南、推荐行业准则及防诊治路径；结合人群、地域分布等特征，研究糖尿病防诊治常识传播模式、传播渠道等重点原因，构建多层次、立体化的信息传播体系互联网；进行应用示范并打造评价反馈机制，持续提高糖尿病的常识普及率与早期防控率；构建面向管理部门、医院、社区、家庭、病人和研究职员的开放兼容、信息共享的糖尿病信息化管理与协作研究服务云平台，打造标准化、立体化糖尿病信息化防诊治传播体系互联网并向全国推广，提升糖尿病常识普及率与早期防控率，降低糖尿病及其并发症的发生，减轻病人家庭及社会负担。